O vídeo acima apresenta o procedimento denominado cateterização venosa central, também denominado acesso venoso central. Este procedimento pode ser definido como o posicionamento de um dispositivo apropriado de acesso vascular, cuja extremidade atinja as veias calibrosas do sistema venoso central.  O sistema venoso central inclui as veias cava superior, cava inferior, subclávia, jugular interna, ilíaca, braquiocefálica e femoral.

Os sítios de cateterização mais utilizados, levando em conta a facilidade de inserção, indicações e menor risco de complicações, são as veias subclávia, jugular interna e femoral. Restringiremos-nos a descrever o acesso venoso central através da veia subclávia (VSC), por ser o método mais frequentemente utilizado e o demonstrado no vídeo.

As indicações e contra-indicações para o acesso venoso central são apresentados na tabela 1 e 2, respectivamente.

678  320x240 indicacoes acesso venoso central Acesso Venoso Central   Punção da Veia Subclávia

677  360x240 contra indicacoes acesso venoso central Acesso Venoso Central   Punção da Veia Subclávia

Em cada caso deve-se pesar o potencial risco e benefício da punção, sendo, em linhas gerais, prudente seguir as seguintes orientações:

  1. Utilizar a via de maior experiência por parte do profissional.
  2. Caso a necessidade seja urgente e houver risco de lesão e sangramento, preferir os sítios compressíveis (acesso femoral ou técnicas de passagem periférica: jugular externa ou antecubital).
  3. Nas indicações não-urgentes administrar plasma, plaquetas ou simplesmente desligar a infusão de heparina, por exemplo, por intervalo de tempo adequado para proceder a punção com menor risco de complicação. Não há determinação específica dos níveis seguros dos tempos de coagulação ou da contagem de plaquetas, sendo o bom senso que vai guiar estas intervenções. De qualquer maneira, contagens de plaquetas abaixo de 30.000/mm³ podem estar associadas a sangramentos que tragam risco de morte.
  4. Se possível, desconectar o paciente do ventilador mecânico ou reduzir as pressões do sistema, em especial nas punções de risco para pneumotórax como são os acessos à veia subclávia.

O equipamento necessário ao procedimento, geralmente, está disponível na forma de kits. Estes incluem: luvas, aventais, toucas e máscaras estéreis, soluções e campos esteréis para preparação da pele, lidocaína a 1%, gaze estéril, seringas, agulhas de vários calibres, cateteres, com números apropriados de lumens (há diversos tipos de cateteres, que são escolhidos de acordo com o local a ser puncionado, idade e condições clínicas do paciente), bisturi, dilatador, fio-guia, solução salina estéril e material para sutura.

Após explicar ao paciente como será o procedimento, seus benefícios, riscos, complicações e obter o consentimento livre e esclarecido, o paciente será posicionado em decúbito dorsal, idealmente na posição de Trendelemburg (inclinado a 15°, a fim de evitar embolia aérea e facilitar a punção, pelo engurgitamento dos vasos do pescoço), com a face ligeiramente voltada para o lado oposto. Adicionalmente, um coxim interescapular pode ser colocado sob o paciente para melhor ressaltar a área a ser puncionada.

Em seguida, é necessário identificar os marcos anatômicos para punção da veia subclávia. A punção pode ser realizada na região supraclavicular ou infraclavicular. Para o acesso supraclavicular, procede-se à punção na fossa supraclavicular junto à inserção da cabeça clavicular do músculo esternocleidomastóideo e a clavícula bem junto à borda desta, com a agulha orientada para a junção manúbrio-esternal. Como a distância a ser percorrida é pequena, o risco de pneumotórax é alto. Assim, a via de acesso preferencial  e mais seguro é o  infraclavicular.

Para o acesso infraclavicular, procede-se à punção abaixo da clavícula, 1 cm abaixo da junção de seu terço médio com seu terço medial, com a agulha orientada horizontalmente, mirando a fúrcula esternal e passando por baixo da clavícula – bem rente à esta, a fim de minimizar o risco de pneumotórax. Este é o local onde geralmente as cateterizações bem sucedidas ocorrem. Normalmente, a agulha é introduzida mais profundamente até que se atinja o alvo.

Vários estudos sugerem a utilização da ultrassonografia para guiar a punção venosa central, pois esta aumenta a probabilidade de um posicionamento adequado do cateter e confere maior segurança ao procedimento. Além disso, com o auxílio do Doppler é possível distinguir a veia da artéria.

Após a identificação dos pontos de referência anatômicos, deve-se realizar de forma rigorosa a antissepsia da superfície em torno do local de punção usando solução adequada (clorexidine ou iodo-povidona). O médico também deve realizar os procedimentos para antissepsia pessoal. Para manutenção do ambiente estéril são colocados os campos cirúrgicos.

Procede-se, então, à anestesia local infiltrando o sítio a ser puncionado com lidocaína a 1%. Anestesiando-se apenas o trajeto virtual da agulha de punção (evitando movimento em “leque” para não causar lesão vascular).

Uma vez anestesiado o trajeto, procede-se a punção. Adapta-se uma agulha longa a uma seringa preenchida com solução salina, e procede-se à punção abaixo da clavícula, 1 cm abaixo da junção de seu terço médio com seu terço medial, com a agulha orientada horizontalmente, mirando a fúrcula esternal e passando por baixo da clavícula. A Veia subclávia é relativamente profunda, e, ao ser puncionada, o sangue deverá fluir fácil e livremente para dentro da seringa.

Deve-se desconectar a seringa da agulha e observar se o fluxo sanguíneo é contínuo, indicando sangue venoso (o fluxo sanguíneo arterial é pulsátil). Deve-se manter o orifício externo da agulha ocluído com o dedo para evitar o risco potencial de embolia aérea. Neste momento, dependendo do tipo de material disponível, pode se prosseguir com uma das técnicas abaixo.

1. Técnica de Seldinger – “Cateter sobre fio-guia”:

É uma das técnicas mais utilizadas atualmente pela diversidade de dimensões de cateteres disponíveis. Consiste em realizar a punção com uma agulha relativamente fina (jelco 18, por exemplo) e passagem de um fio-guia (metálico) através da agulha utilizada para punção ou através da peça plástica do jelco. Insere-se o fio-guia suavemente para dentro do vaso. Este deve progredir sem nenhuma resistência. Retira-se a agulha ou a peça plástica, faz-se uma pequena incisão (cerca de 3 mm de extensão), com uma lâmina de bisturi, e passa-se o dilatador por sobre este fio-guia, a fim de afastar os tecidos em torno do sítio de punção, facilitando a posterior introdução do cateter.

Feita a dilatação, retira-se o dilatador (manter o fio-guia), e finalmente passa-se o cateter sobre o fio-guia. Um detalhe importante é que o fio-guia é bem maior que o cateter e deve ser deixada uma porção maior do fio-guia para fora do corpo, para que o médico sempre esteja com ele em mãos e evite a embolia deste no sistema venoso.

Colocado o cateter em posição, retira-se cuidadosamente o fio-guia e fixa-se o cateter, através de sistemas próprios, com fios. Ao término da passagem deve-se verificar se o fio-guia encontra-se no interior do vaso, através do teste do refluxo de sangue através dos lumens do cateter, que deve ser livre e fácil. Ou através de um equipo conectado a um frasco de soro. Infunde-se o soro e observa-se influxo ao se posicionar o frasco inferiormente ao paciente (observa-se retorno de sangue pelo equipo de soro). Após isso aplica-se um curativo adequado.

2. Técnica do Intracath – “Cateter dentro da agulha”:

O processo inicial é similar ao descrito anteriormente. O que o diferencia é o fato de após a veia ser puncionada com agulha (grande calibre), o cateter será introduzido por dentro da mesma, progredindo fácil e livremente. Porém, é um dispositivo cada vez menos utilizado, devido ao risco de se realizar uma punção com uma agulha muito traumatizante e a limitação do diâmetro do cateter.

Terminada a introdução do cateter deve-se fazer uma radiografia de tórax para descartar eventuais complicações e checar o posicionamento da extremidade distal do cateter. É necessário aplicar um curativo estéril antes da remoção do campo cirúrgico. Além disso, deve-se manter uma rotina diária e rígida de antissepsia da via de acesso central, evitando infecções e outras complicações.

As possíveis complicações relacionadas à punção da veia subclávia podem ser divididas em mecânicas e infecciosas. As complicações mecânicas que podem ocorrer incluem o mau posicionamento do cateter, embolia do cateter, embolia aérea, trombose, flebite, lesão cardíaca, sangramentos, punção arterial, pneumotórax, hemotórax, quilotórax e hidrotórax. Já as infecciosas incluem a colonização do cateter, sepse relacionada ao cateter e infecção do sítio de inserção.

Autor:

annie caroline Acesso Venoso Central   Punção da Veia Subclávia

 

Annie Caroline Magalhães Santos: Co-CEO (Chief Executive Officer) e coordenadora científica do MedLearn. Graduanda em medicina pela Faculdade de Medicina da UFMT, atualmente no 7° período. Email: [email protected]

 

 

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