A doença inflamatória pélvica (DIP) é uma síndrome secundária à ascensão de microorganismos ao trato genital feminino superior, podendo acometer útero, tubas uterinas, ovários, superfície peritoneal e outras estruturas contíguas. O marco anatômico do trato superior é o orifício interno do colo uterino, sendo assim os quadros de DIP se desenvolvem quando as bactérias ascendem e ultrapassam esse orifício. A DIP é um processo agudo, salvo nos casos em que é provocada por microorganismos causadores de tuberculose e actinomicose.

A DIP é um agravo que abrange diferentes espectros de quadros de infecção e inflamação. É causada por infecção polimicrobiana do trato genital superior que pode ser originária de foco ure­tral, vaginal ou cervical. A virulência dos germes e a resposta imune definem a progressão e a apresentação clínica da doença: endometrite, salpingite, pelviperi­tonite, ooforite, peri-hepatite (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis), abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas.

Para evitar suas complicações e as diversas implicações sobre a saúde reprodutiva da mulher e sobre o seu estado emocional, são essenciais o diagnóstico e tratamento precoces das infecções do trato genital inferior em homens e mulheres, bem como dos quadros iniciais de DIP.

655  320x240 aparelho genital feminino Doença Inflamatória Pélvica

Epidemiologia:

A prevalência é subestimada, pois aproximadamente 60% dos casos são subclínicos. A maior prevalência é em mulheres se­xualmente ativas entre 15-25 anos de idade. Cerca de 70% das mulheres acometidas estão nessa faixa etária. Aproximadamente 12% das adolescentes sexualmente ativas têm no mínimo um episódio antes dos 20 anos de idade. Este grupo de pacientes possui um risco até três vezes maior de desenvolver a doença.

Primariamente, a DIP não está relacionada ao ciclo gravídico-puerperal ou a cirurgias pélvicas. Esta é uma patologia rara em mulheres que não menstruam, grávidas ou na pós-menopausa, sendo mais comum em pacientes tabagistas, não-brancas, jovens, nulíparas e com história de DIP prévia.

A taxa de mortalidade por DIP é baixa, embora a morbidade seja alta. A morbidade relacionada a essa doença é considerável porque o bem-estar e a capacidade para o trabalho podem ser prejudicados. A cura é demorada (4-6 semanas), prolongando-se nos casos cirúrgi­cos.

Após um episódio de DIP sintomática, aproximadamente 25% das mulheres apresentam sequelas, incluindo gravidez ectópica, dor pélvica crônica e infertilidade por obstru­ção tubária. Após um episódio a infertilidade ocorre em cerca de 8% das pacientes, em 20% delas após dois episódios e em 50% após três episódios de DIP.

As complicações da DIP como o abscesso tubo-ovariano, a fase aguda da síndrome de Fitz-Hugh-Curtis e até a morte, podem ser precoces. Dentre as seqüelas tardias estão: infertilidade (proporcional à intensidade da inflamação), gravidez ectópica (pela lesão tubária), dor pélvica crônica (devido às aderências), dispareunia, DIP recorrente e o estabelecimento da fase crônica da síndrome de Fitz-Hugh-Curtis.

1. Fatores de risco:

Identificar os fatores de risco na DIP pode auxiliar na sua prevenção, no diagnóstico e no manejo, embora esses fatores não possam por si só sustentar um diagnóstico. Muitas vezes a associação dos fatores de risco com a doença não é real. Por exemplo, algumas mulheres apresentam DIP com todas as complicações, porém não apresentam nenhum fator de risco.

Apesar de não implicarem em confirmação diagnóstica, os guidelines do CDC sugerem que o tratamento para DIP seja instituído em mulheres que apresentem os principais fatores de risco de DIP (jovens sexualmente ativas com risco de DST), quando o quadro clínico é compatível (hipersensibilidade uterina, anexial ou à mobilização cervical, por exemplo) e outras causas não podem ser identificadas.

Pontuam-se como principais fatores de risco:

  1. Idade: adolescentes com atividade sexual tem mais chances de adquirir DIP. Isto esta relacionado às características biológicas e comportamentais peculiares à faixa etária.
  2. Baixo nível sócio-econômico,
  3. Parceiros múltiplos.
  4. Início precoce das atividades sexuais.
  5. Sexo inseguro.
  6. Parceiro portador de uretrite.
  7. História prévia de doenças sexualmente transmissíveis e/ou DIP. A recorrência dessas doenças é superior a 25%, além disso elas contribuem para manter o continuísmo da vaginose bacteriana.
  8. Ectopia cervical: contribui para manter o continuísmo da vaginose bacteriana.
  9. Uso de duchas terapêuticas: também contribuem para manter a vaginose bacteriana. 

  10. Manipulação do trato genital e procedimentos intrauterinos: aumentam risco de inoculação de patógenos contaminantes ou pré-existentes no canal cervical.
  11. Tabagis­mo: aumenta a susceptibilidade à vaginose bacteriana devido à supressão dos lactobacilos.
  12. Anticoncepção: a escolha do método influencia no risco de DIP e de suas complicações:

a) Métodos de Barreira: diminuem o risco da doença quando usados apropriadamente, incluem preservativo masculino e feminino, diafragma e espermicidas. Tais métodos evitariam a contaminação por patógenos sexualmente transmissíveis carreados por espermatozóides.

b) Anticoncepcionais orais: apesar dos dados serem inconsistentes, acredita-se que alterando o muco cervical dificultariam a ascensão de microorganismos ao trato genital superior. Estudos mostram que mulheres em uso de anticoncepção oral apresentam maior risco de infecção cervical por clamídia, porém aparente proteção contra a DIP aguda.

c) Dispositivo intra-uterino (DIU): é tradicionalmente considerao fator de risco para a DIP pela sua interferência mecânica nos mecanismos de defesa do endométrio. Está contra-indicado em pacientes portadoras de cervicite, pois pode aumentar o risco de DIP de 3 a 5 vezes nessas pacientes. Contudo, não há evidencia suficiente de que exista uma relação causal entre o uso de DIU e desenvolvimento da DIP. Estudos mais recentes tem demonstrado que o aumento do risco de DIP ocorre em um período curto após a inserção e em pacientes com alto risco para DST, indicando que a doença está mais associada à técnica da colocação do dispositivo e à falta de precauções assépticas, podendo refletir também uma infecção pré-existente.

659  320x240 dispositivo intra uterino diu Doença Inflamatória Pélvica

Etiologia:

O dano epitelial inicial é causado por bactérias (especialmente Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae) e permite a entrada de outros organismos oportunistas. Portanto, a despeito do evento inicial, a DIP tem etiologia polimicrobiana. Os agentes etiológicos se dividem em duas categorias principais: microorganismos relacionados a doenças sexualmente transmissíveis e bactérias não-pertencentes às DST’s presentes na flora endógena do trato genital inferior. Os agentes causadores mais comuns são a Neisseria gonorrhoeae (gonococo) e a Chlamydia trachomatis, que correspondem a dois terços dos casos de DIP.

Várias espécies de microorganismos “endógenos” foram isoladas, sozinhos ou em conjunto com organismos relacionados às DST’s, a partir de amostras de abcessos ou fluidos de fundo-de-saco. Tal achado deu origem ao conceito de “DIP polimicrobiana”. A distribuição dessas espécies tem semelhança com os organismos normalmente encontrados na vaginose bacteriana (existe a possibilidade de haver contaminação do material). A vaginose bacteriana, cujo principal agente causador é a Gardnerella vaginalis, é mais comum nas mulheres com DIP, porém seu papel como agente inicial não está completamente esclarecido.

A higidez vulvovaginal se deve à produção bacteriana de ácido láctico (e outros ácidos orgânicos que diminuem o pH local), peróxido de hidrogênio e bacteriocinas, que conserva em baixa concentra­ção os patógenos componentes da flora vaginal. Quando os lactobacilos comensais vaginais dominam a microbiota ocorre um aumento de pató­genos, levando à vaginose bacteriana. Tal desequilíbrio dos agentes endógenos poderia desencadear a infecção e, consequentemente, ser isolados no trato genital superior de pacientes com DIP aguda.

A DIP adquirida não sexualmente pode resultar de procedimentos como: inserção de dispositivo intra-uterino (DIU), dilatação, curetagem e interrupção cirúrgica da gravidez, que quebram a barreira de proteção cervical e introduzem bactérias da vagina e do colo uterino diretamente na cavidade uterina.

Actinomices israeli é um importante agente etiológico em mulheres que fazem uso do DIU e os vírus, que tem papel incerto ainda, foram isolados, em casos esporádicos, no trato genital superior de mulheres com salpingite. Entre eles os vírus cocksackie B5, ECHO 6, e HSV-2. No entanto, em nenhum estudo sistemático foi apresentado o papel dos vírus na DIP.Estudos recentes revelaram a relação do Haemophilus influenzae, do Streptococcus pyogenes e dos anaeróbios com a DIP clinicamente grave.

São exemplos de patógenos endógenos e sexualmente transmissíveis encontrados na doença inflamatória pélvica:

Fisiopatologia:

A Neisseria e a Clamydia são os agentes mais freqüentes. A doença geralmente se inicia com uma infecção cervical por clamídia ou gonococo que ascende ao trato superior e leva à infecção polimicrobiana. Esses agentes primários promovem alterações imunológicas e bioquímicas, como menor produção de radicais livres, que facilitam a chegada, instalação e manutenção dos agentes secundários. Por seu importante papel na fisiopatologia da DIP, preceitua-se o rastreamento das doenças sexualmente transmissíveis como parte da abordagem diagnóstica da síndrome.

A ascensão da infecção é intracanalicular, da mucosa da endocérvice para a mucosa endometrial e da tuba uterina. Existem diversos fatores que contribuem para a ascensão microbiana, entre eles: instrumentação uterina (i.e., colocação de DIU), alterações hormonais no ciclo menstrual que alteram o tampão mucoso (abertura do colo pela fluidez do muco cervical, que ocorre por ação estrogênica no período perimenstrual e pós-menstrual imediato), sucção do conteúdo vaginal promovida pela contratilidade uterina, menstruação retrógrada, que pode facilitar a progressão de microorganismos para as tubas e peritônio, e a virulência do microorganismo.

O uso de duchas e tampões vaginais deve ser desencorajado por poder aumentar o risco de desenvolver DIP aguda. Isto ocorre porque as duchas vaginais induzem alterações de pH e flora vaginal, além de poderem carrear patógenos para o trato genital superior. Já os tampões vaginais facilitam a ocorrência de menstruação retrógada, facilitando a ascenção de microorganismos às tubas.

A endometrite é a etapa inicial da infecção genital alta. Patógenos aderentes aos espermatozóides podem ultrapassar o óstio cervical interno. Soma-se a isso o efeito aspirati­vo das contrações uterinas orgásticas e as alterações do tampão mucoso. Essa chegada da infecção ao endométrio é a manifestação inicial da DIP e devido a ela a paciente pode se queixar de dor à mobilização do colo e dor abdominal baixa.

660  320x240 endometrite Doença Inflamatória Pélvica

Com a continuidade da ascensão da infecção, as tubas uterinas podem ser atingidas, levando à salpingite. Nessa situação, há destruição direta e indireta da endossalpinge (epitélio ciliado), que ocasiona uma intensa reação inflamatória, caracterizada por edema e infiltrado leucocitário, com produção de exudato purulento. Para proteger o abdome superior as fímbrias se fecham e ocorre um acúmulo de exsudato purulento no lúmen tubário, formando a piossalpinge.

666  320x240 salpingite Doença Inflamatória Pélvica

Essa inflamação nas tubas pode promover a formação de aderências que, por sua vez, podem levar à formação de traves ou à oclusão do lúmem; essas alterações justificam a ocorrência de dor pélvica crônica, infertilidade por fator tubário, aumento da incidência de gestações ectópicas e a piossalpinge.

667  320x240 salpingite aguda Doença Inflamatória Pélvica

664  320x240 obstrucao tubaria bilateral histerossalpingografia Doença Inflamatória Pélvica

Quando as fímbrias envolvem os ovários podem se formar abscessos tubo-ovarianos e quando o exudato extravasa para a cavidade peritoneal pode se desenvolver pelviperitonite e abscessos em fundo de saco de Douglas, entre as alças intestinais ou no espaço subdiafragmático. Nesse estágio a paciente já apresenta sinais de irritação peritoneal.

651  320x240 abscesso tubo ovariano Doença Inflamatória Pélvica

Também podem se formam pequenos abscessos na superfície hepática configurando assim a Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (SFHC). Na fase aguda dessa síndrome pode ser encontrado exudato visível na cápsula de Glisson, na ausência de aderências ou alteração do parênquima. Na fase crônica podem ser encontradas aderências entre a cápsula hepática e a parede abdominal do tipo “corda de violino”. Essa síndrome pode e manifestar com dor pleurítica à direita e dor no hipocôndrio direito.

653  320x240 aderencias corda de violino sindrome fitz hugh curtis Doença Inflamatória Pélvica

A disseminação não-canalicular dos microorganismos pode ocorrer pelos vasos linfáticos parametriais, embora seja evento raro.

1. Neiserria gonorrhoeae:

As cepas gonocócicas capazes de produzir salpingite invadem as células que revestem a mucosa das trompas. Em culturas de tecidos de tuba uterina humana, gonococos aderem e entram seletivamente em células não ciliadas, não infectando as células ciliadas. No entanto, logo as células ciliadas apresentam descamação e ciliostase. Isto indica que a descamação das células ciliadas e ciliostase provavelmente é mediada por alguma substância tóxica produzida pelos microororganismos.

Uma vez no interior das células não ciliadas, o gonococos são protegidos contra fatores de defesa, atravessam as células, e, eventualmente, são liberados a partir das suas superfícies basais por exocitose. Durante o crescimento, gonococos liberam moléculas de lipooligossacarideos (LOS) e peptidoglicanos. A ligação de anticorpos aos antígenos de LOS ativa a cascata do complemento (presente na secreção das tubas uterinas). O produto C5a da cascata do complemento exerce um forte estímulo ao influxo de leucócitos polimorfonucleares (PMNs).

A presença de PMNs inicia uma nova série de eventos comuns aos processos inflamatórios, tais como: 1) a libertação de metabólitos de oxigênio e proteases, que podem causar a morte celular e a destruição dos tecidos. 2) Liberação da fosfolipase A2, que pode iniciar uma cascata que culmina com a produção subsequente de PGE1 e PGE2, leucotrienos, PGF2alfa, tromboxano A2 e prostaciclina. Alguns destes compostos estão envolvidos na reação inflamatória e causam vasodilatação, edema e destruição tecidual.

Na salpingite associada ao gonococo, as taxas de isolamento do organismo foram inversamente relacionadas com a duração dos sintomas, ou seja, suas taxas de isolamento caem conforme a duração dos sintomas aumenta. Assim, tem sido especulado que outros microorganismos endógenos podem “assumir” o processo patológico e continuar a infecção.

663  320x240 neisseria gonorrhoeae Doença Inflamatória Pélvica

2. Chlamydia trachomatis:

Esta bactéria é conhececida como um importante agente etiológico da salpingite e já foi demonstrada nos revestimentos epiteliais do colo do útero, da cavidade uterina e das tubas uterinas. Também foi demonstrada em casos de salpingite crônica.

O uso microscopia electrônica de transmissão e de varredura revelou que Chlamydia trachomatis adere à superfície das células epiteliais e é levada para o citoplasma das células infectadas por endocitose. Os corpos elementares das clamídias são liberados a partir das inclusões citoplasmáticas para o lúmen das tubas uterinas.

Em estudos experimentais utilizando cultura de tubas uterinas humanas, inclusões de clamídia que contêm todas as formas do organismo foram observados nas células da mucosa 72 horas após a inoculação, tanto em células ciliadas como nas não-ciliadas. O rompimento de junções celulares e a ruptura das células com liberação de corpos elementares foram observados durante a manutenção das culturas.

Células ciliadas são perdidas, cílios são perdidos ou tem o seu batimento afetado (efeito ciliostático). Como o gonococo, a clamídia irá desencadear a ativação dos mecanismos de defesa da mucosa antes de aderir e entrar em células alvo, além disso poderá estimular uma resposta policlonal de linfócitos, bem como a ativação do complemento e a estimulação da quimiotaxia.

A maioria dos corpos elementares de clamídia são internalizados nos PMNs (também na ausência de opsonisação) e perdem a capacidade infecciosa. No entanto, uma pequena porcentagem de clamídias sobrevivem à internalização e podem estabelecer a infecção. Uma infiltração inicial com PMNs nas superfícies mucosas genitais ocorre na infecção primária. Após isso as células mononucleares infiltram e formam centros germinativos. Em áreas com infiltração grande de células mononucleares, as células epiteliais se deterioram.

O processo inflamatório induzido pela clamídia estimula a produção de citocinas, incluindo o factor de necrose tumoral (TNF), os intérferons (IFN), e as interleucinas (IL). Em mulheres com cervicite por clamídia as secreções cervicais contêm níveis elevados de IFN gama, e em mulheres com DIP aguda, mais frequentemente se encontra IFN-gama em níveis aumentados no soro.

IFN-gama pode induzir a expressão do complexo principal de histocompatibilidade (MHC) de classe II (antigenos Ia) em células epiteliais e endoteliais, assim como nos macrófagos. A expressão desse antígeno Ia tem dois efeitos hipotéticos: (a) pode regular negativamente a resposta imune celular através da reação mista de linfócitos autólogos permitindo que organismos oportunistas invadam as tubas uterinas, e (b) pode resultar na ativação de ambas as respostas (humoral e mediada por células) contra as células que expressam o antígeno, o que resulta em destruição das células tubárias infectadas. O acúmulo de citocinas e fatores inflamatórios nas tubas pode causar dano tecidual e induzir a formação de cicatrizes.

Fatores relacionados à fisiopatologia:

1. Ascenção intracanalicular:

A propagação de microorganismos do trato genital inferior para o superior é canalicular, isto é, através da cavidade uterina para as tubas uterinas. As obsevações que contribuem para essa afirmação são as seguintes: técnicas de cultura e detecção de antígenos têm demonstrado agentes patológicos nos revestimentos epiteliais do colo do útero, do endométrio, e das tubas uterinas e a interrupção do percurso de propagação canalicular por ligadura ou ressecção das tubas parece impedir a salpingite.

No entanto, alguns estudos indicam que o transporte intermitente de microorganismos através do trato genital feminino pode ser um fenômeno fisiológico. Alguns estudos têm documentado a presença de espécies da flora vaginal normal nas cavidades endometriais e pélvica de mulheres sem sinais de infecção.

2. Relação sexual:

Em mulheres saudáveis um transporte passivo de espermatozóides da vagina para o colo do útero e para a cavidade pélvica foi demonstrado durante o coito e durante o período da ovulação. A bacteriospermia (presença de bactérias no sêmen) não é incomum, e a adesão de bactérias aos espermatozóides tem sido documentada experimentalmente. Portanto, as relações sexuais podem desempenhar um papel significativo na ascenção dos agentes patológicos ao trato genital superior, no entanto seu papel deve ser esclarecido.

O uso de preservativos pode proteger as mulheres de infecções cervicais causadas por microorganismos, tais como gonococos e clamídias, presentes no sêmen ejaculado. Contudo, em mulheres já infectadas com C. trachomatis ou N. gonorrhoeae, o uso do preservativo parece não proteger contra DIP.

3. Influência dos hormônios sexuais:

É sabido que as funções das glândulas endocervicais estão sob influência hormonal. Durante a fase folicular (dominada pelo estrogênio), o muco cervical produzido por elas é abundante e aquoso, suas moléculas glicoprotéicas são dispostas em filas paralelas que tornam possível a penetração do espermatozóide. Durante a fase lútea (dominada pela progesterona), o teor de água do muco cervical é baixo e as moléculas glicoproteicas são dispostas em uma rede entrelaçada, tornando o muco impenetrável aos espermatozóides.

Sendo assim, a probabilidade de difusão de microorganismos através do muco para a cavidade endometrial pode ser maior na fase folicular do que na fase lútea. A salpingite aguda associada a DST começa mais freqüentemente durante ou logo após um sangramento menstrual do que durante a fase lútea do ciclo menstrual.

Quanto aos contraceptivos hormonais, uma série de estudos caso-controle demonstraram que as usuárias de contraceptivos orais combinados têm mais frequentemente cultura positiva para C. trachomatis a partir do colo do útero do que as não-usuárias. Em um estudo caso-controle randomizado de pacientes de uma clínica de DST, uma associação correspondente foi encontrada, e a força desta associação foi maior entre as mulheres que usam contraceptivos orais com conteúdo de estrogênio ou com levonorgestrel. A conclusão lógica disso seria a de que a utilização da contracepção hormonal aumentaria o risco de salpingite aguda associada à clamídia.

No entanto, mulheres infectadas por clamídia utilizando anticoncepcionais orais combinados desenvolvem salpingite aguda com menos frequencia do que as não-usuárias, e, caso desenvolvam, as reações inflamatórias das tubas tendem a ser menos intensas do que nas não-usuárias. Conseqüentemente, o prognóstico de fertilidade após o evento é mais favorável do que nas não-usuárias.

4. Menstruação:

Hipoteticamente, a barreira de muco cervical pode não ser eficaz durante a menstruação, criando um acesso para a cavidade endometrial. Também durante o sangramento, a menstruação retrógrada para as tubas e cavidade pélvica é comum. Esse fluxo de sangue retrógrado facilitaria a propagação de organismos da cavidade uterina para as tubas. Além disso, o sangue menstrual contém compostos que dão suporte aos microrganismos, como o ferro, o que pode explicar o desenvolvimento frequente de salpingite logo após a menstruação.

5. Vaginose bacteriana:

Na DIP não-gonocóccica e não-clamidial, um grande número de espécies anaeróbias obrigatórias e facultativas foram obtidas a partir de amostras pélvicas. Embora essas espécies bacterianas possam ser isoladas na secreção vaginal de mulheres saudáveis​​, as alterações vaginais que ocorrem na vaginose bacteriana podem causar aumentos de espécies potencialmente patogênicas. Mulheres com vaginose bacteriana podem, portanto, ter maior risco de DIP.

Parece que os microorganismos envolvidos na vaginose bacteriana podem migrar para o trato genital superior e causar DIP se favorecidos por fatores de risco, taisc como: relações sexuais freqüentes, uso de DIU (que mais freqüentemente têm vaginose bacteriana do que os controles comparáveis).

6. Reparação tecidual:

Durante o processo de reparação, as células mortas são substituídas por fibroblastos, que causam cicatrizes e, eventualmente, insuficiência funcional das tubas. Essa reparação ocasiona, morfologicamente, oclusão das tubas uterinas e aderências intraluminais. A inflamação pode continuar no peritônio pélvico e produzir aderências pélvicas, que são inicialmente fibrinosas e frágeis, mas se tornam colagenizadas e permanentes. Esse mecanismo pode ser importante para a prevenção da propagação de uma infecção pélvica localizada. Contudo suas seqüelas parecem ser irreversíveis. Estudos utilizando a laparoscopiaa revelaram que as aderências peritubárias geralmente persistem, embora possam desaparecer espontaneamente em algumas pacientes.

7. Abscessos tubo-ovarianos:

A formação de abscessos é uma manifestação tardia na DIP. Os resultados de estudos experimentais revelaram a presença de uma flora bacteriana mista nesses abcessos, em um grande numero de casos. A destruição tecidual e o metabolismo bacteriano criam um ambiente com baixa tensão de oxigênio. Isto favorece o crescimento de bactérias anaeróbias, que acabam dominando o processo infeccioso nos abcessos. Resta ser determinado se mulheres com vaginose bacteriana por anaeróbios estão em maior risco de desenvolver abcessos tubo-ovarianos.

Quadro clínico:

O diagnóstico clínico da DIP é difícil. Além da existência da forma subclínica, que diminui o limiar de suspeição diagnóstica, há uma diversidade de apresentações da doença, podendo variar desde uma infecção assintomática até um quadro emergencial. Por esses motivos, o CDC recomenda que seja instituída terapia diante de casos suspeitos, mesmo sem definiçao diagnóstica, para evitar complicações da doença.

Classicamente, o principal sintoma da DIP é a dor pélvica. Porém, as pacientes podem apresentar também: dor no baixo ventre ou na região lombossacral (unilateral quando limitada a uma das tubas ou intensa e constante quando há comprometimento peritoneal), sintomas genitourinários (corrimento, sangramento vaginal, dispareunia e disúria), febre. Dor no hipocôndrio direito e náuseas ou vômitos sugerem peri-hepatite. Esses sintomas geralmente se iniciam durante ou logo após a menstruação. É importante lembrar que tais sintomas podem estar ausentes ou que podem haver sintomas atípicos como únicas manifestações da doença (e.g., metrorragia e dispareunia).

No exame físico podem ser encontrados os sinais: temperatura axi­lar maior que 38°C, dor à palpação e descompressão brusca dolorosa no baixo ventre, dor à palpação do colo uterino e dos anexos, palpação de tumor anexial doloroso (sugere abscesso tubo-ovariano), abaulamento doloroso do fundo de saco vaginal (sugere abscesso pél­vico), canal cervical com corrimento branco, amarelado ou san­gramento (colo friável).

Diagnóstico:

Apesar de todas as dificuldades do diagnóstico, na maioria dos casos de DIP a história e o exame clínico são suficientes para dar o diagnóstico e justificar o início do tratamento. Quando consideramos a população de forma geral (sem considerar os fatores de risco), não há nenhuma informação da anamnese ou achado do exame físico ou laboratorial que apresente alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico da DIP. A literatura aponta que a combinação dos diferentes achados permite melhorar a sensibilidade e especificidade do diagnóstico.

O exame ginecológico deve enfatizar alguns pontos:

  • Após exame da vulva e da vagina, deve-se proceder com o exame do conteúdo vaginal, e havendo corrimento, medir pH e realizar o testes das aminas. Se houver possibilidade de apoio laboratorial, coletar material para realização de bacterioscopia.
  • Realizar o exame do colo uterino, limpando e observando se existe muco purulento endocervical (teste do cotonete) ou friabilidade do colo.
  • Ao toque vaginal, pesquisar hipersensibilidade do fundo de saco, dor à mobilização do colo ou anexos, e a presença de massas ou coleções. Por fim, deve-se realizar o exame pélvico bimanual.

Como o diagnóstico de certeza muitas vezes é difícil, na DIP o tratamento deve ser instituído precocemente, quando o diagnóstico é presumido, a fim de diminuir o risco de sequelas reprodutivas (algumas lesões tubárias não são revertidas se a terapia for iniciada 12 dias após a inoculação de clamídia).

Para auxiliarem no diagnóstico e na decisão terapêutica, o CDC estabeleceu alguns critérios, que são divididos em mínimos, adicionais e definitivos. Os critérios mínimos são: dor abdominal baixa, dor à mobilização cervical e dor à palpação anexial.

Os critérios adicionais podem ser usados para aumentar a especificidade dos critérios mínimos e auxiliar o diagnóstico. São eles: temperatura oral > 38,3 °C, descarga mucopurulenta cervical ou vaginal anormal, presença de um número abundante de leucócitos à microscopia do fluido vaginal, VHS elevado,proteína C-reativa elevada e documentação laboratorial de infecção cervical por N. gonorrhoeae ou C. trachomatis. Algumas literaturas também citam a presença de massa ou tumoração pélvica, presença de hipertermia e calafrios, sangramento irregular em pequenas quantidades (devido à endometrite), sintomas urinários, náuseas e vômitos, dor subcostal (relacionada à peri-hepatite ou síndrome de Fitz-Hugh-Curtis) como critérios adicionais. Se a secreção cervical parecer normal e não forem observados leucócitos na preparação do fluido vaginal, o diagnóstico de DIP é improvável e outras causas para a dor devem ser consideradas.

Os critérios definitivos incluem: biópsia endometrial com evidência histopatológica de endometrite, ultrassom transvaginal ou ressonância magnética evidenciando tubas espessadas e preenchidas com fluido, com ou sem fluido pélvico livre ou complexo tubo-ovariano, ou estudo de Doppler sugerindo infecção pélvica (e.g., hiperemia tubária) e anormalidades laparoscópicas consistentes com DIP.

670  500x400 criterios diagnosticos doenca inflamatoria pelvica Doença Inflamatória Pélvica

O tratamento empírico para DIP deve ser iniciado em jovens sexualmente ativas e outras mulheres com risco de DST’s se elas apresentarem dor pélvica ou abdominal baixa, se nenhuma outra causa pode ser identificada, e se um ou mais dos critérios mínimos estão presentes no exame pélvico. Os critérios adicionais aumentam a especificidade do diagnóstico. A presença de um critério definitivo firma o diagnóstico da DIP.

De acordo com estudos realizados, nenhum teste laboratorial único tem boa sensibilidade e especificidade no diagnóstico da DIP. Na maioria dos casos, o tratamento empírico deve ser iniciado imediatamente quando o diagnóstico presuntivo é obtido, antes mesmo do diagnóstico de certeza ser firmado. Ainda assim, pode ser necessária uma investigação mais pormenorizada utilizando exames complementares.

Os exames a seguir podem ser solicitados na tentativa de realizar o diagnóstico da DIP. As alterações relacionadas são descritas conjuntamente.

  1. Hemograma: leucocitose acima de 10000 ou 12000, com aumento nos bastões sugere infecção.
  2. VHS e/ou Proteína C-Reativa elevados.
  3. EAS e/ou Urocultura para excluir infecção urinária.
  4. Cultura de material do cérvix uterino para: gonococo, clamídia, Mycoplasma hominis e ureaplasma.
  5. Pesquisa de Gram da secreção cervical.
  6. Exame a fresco da secreção cérvico-vaginal e exame bacterioscópico de outros materiais (amostras do fundo-de-saco de Douglas e tubas uterinas – quando a paciente for submetida à videolaparoscopia ou laparotomia).
  7. Imunofluorescência direta e indireta para clamídia.
  8. Sorologia para sífilis (VDRL), hepatites B, hepatite C e HIV.
  9. Teste de gravidez (quando houver dúvida, para a exclusão de gravidez ectópica ou aborto séptico).
  10. Ultrassonografia abdominal e pélvica: pode mostrar tubas uterinas contendo material espesso, líquido livre na cavidade pélvica, presença de abscessos tubo-ovarianos e pélvicos. Os achados clássicos de DIP aguda em ultra-som transvaginal são a espessura da parede tubária superior a 5 mm, septos incompletos no interior da tuba, líquido no fundo de saco, e o sinal de roda dentada (aparência denteada da vista transversal das tubas).
  11. Culdocentese (punção de fundo-de-saco vaginal para coleta de material para coloração Gram e culturas de microorganismos).
  12. Biópsia endometrial: para avaliação histológica (confirmação de presença de endometrite).
  13. Videolaparoscopia (VLP): é considerada para o diagnóstico mais apurado dos casos de salpingite, porém é invasivo, caro e pouco prático, além de subestimar as taxas de doença leve sem hiperemia tubária ostensiva, edema e exsudato. No entanto, é util para a coleta de material para culturas (afim de buscar diagnóstico microbiológico) e diagnóstico diferencial, além de possibilitar a identificação de complicações da DIP (aderências peri-hepáticas, abscessos, etc). São achados coerentes com DIP: hiperemia da superfície tubária, edema de parede das tubas, exudato purulento cobrindo a superfície tubária ou extravasando pela extremidade fimbriada.
  14. Tomografia computadorizada da pelve: são achados sugestivos de DIP as alterações sutis na aparência do assoalho pélvico, espessamento dos ligamentos útero-sacros, alterações inflamatórias dos tubos ou ovários e coleção de fluido anormal. Se a doença progride, a inflamação reativa dos órgãos pélvicos e abdominais circundantes pode ser observada.
  15. Ressonância magnética: o diagnóstico de PID pode ser indicado pela presença de um abcesso tubo-ovárico, piossalpinge, tubas uterinas cheias de fluido e fluido pélvico livre.

Considerando a DIP de modo geral, não se pode estabelecer um teste diagnóstico como padrão-ouro, mas em determinadas situações existem exames que facilitam seu diagnóstico: (i) nas pacientes em que já se suspeita de salpingite, o melhor exame é a videolaparoscopia, (ii) em pacientes com suspeita de endometrite, o exame padrão-ouro é o estudo histopatológico. A VLP é padrão-ouro para os acometimentos tubários e peritoneais, porém pelo seu alto custo e por, frequentemente, não estar disponível, esse exame não é rotineiramente utilizado na propedêutica da DIP, principalmente se os sintomas forem leves ou vagos.

1. Diagnóstico Diferencial:

A dor pélvica é classicamente dividida em aguda e crônica. A aguda tem início súbito e geralmente é intensa o suficiente para que a paciente procure cuidados imediatos. A dor pélvica é dita crônica quando tem pelo menos seis meses de duração, e requer uma propedêutica cuidadosa. De acordo com o Ministério da Saúde, as causas de dor pélvica podem ser divididas em dois grandes grupos, segundo a etiologia, em:

  1. Causas ginecológicas: aborto, gravidez ectópica, rotura ou torção de cisto de ovário, sangramento de corpo lúteo, dor do meio do ciclo menstrual (irritação peritoneal causada por discreto sangramento na cavidade peritoneal quando ocorre a ovulação, também chamada de Mittelschmerz), degeneração de miomas e a DIP.
  2. Causas não-ginecológicas: apendicite, diverticulite, linfadenite mesentérica, obstrução intestinal, infecção urinária, litíase urinária e outras alterações intestinais (verminoses, obstrução intestinal).

Antes de instituir o tratamento, deve-se pensar em outros diagnósticos diferenciais, como: apendicites (anorexia e início da dor após o 14º dia do ciclo menstrual), gestações ectópicas (acompanhadas de irregularidade menstrual, ausência de febre, β-HCG positivo, ultrassonografia suspeita e culdocentese com líquido sanguinolento), abortos sépticos (história de gestação e de manipulação uterina), torção e ruptura de cistos ovarianos (dor pélvica e febre baixa ou ausente).

Pacientes com atraso menstrual, parto ou aborto recente e perda de sangue pela vagina podem desenvolver quadro grave de DIP e, por isso, devem ser encaminhadas imediatamente para um serviço de referência. Também devem ser examinadas com intuito de verificar se existe abertura do orifício cervical e/ou fragmentos fetais residuais.

Tratamento:

O tratamento da DIP é empírico e sua cobertura deve ser de largo espectro. Vários regimes de antibióticos tem sido efetivos na melhora clínica e cura microbiológica. Os esquemas usados devem ser eficazes contra os agentes mais comumente envolvidos (N. gonorrhoeae, C. trachomatis e bactérias anaeróbias, principalmente o Bacterioides fragilis, que provoca lesão nas tubas), mesmo que os exames complementares não confirmem a presença desses agentes. Os esquemas também devem cobrir agentes relacionados à vaginose bacteriana, tais como bactérias Gram-negativas, facultativas e estreptococos, muito relacionados à DIP.

Como medidas gerais para o tratamento das pacientes, o Ministério da Saúde preconiza: repouso, abstinência sexual, retirar o DIU se a paciente for usuária (após pelo menos 6h de cobertura com antibiótico) e tratamento sintomático (analgésicos, antitérmicos e anti-inflamatórios não-hormonais).

Segundo estudos realizados, os antibióticos parecem ser eficazes no alívio dos sintomas associados a DIP, com taxas de cura clínica e microbiológica de 90-100%. A duração do tratamento não foi abordada especificamente, embora o período de tratamento mais comum foi de 14 dias. Quanto a escolha entre tratamento oral versus parenteral, a maioria dos regimes começou com tratamento parenteral e continuaram com o tratamento oral.

Uma ressalva encontrada na literatura foi a resistencia às fluoroquinolonas da N. Gonorrhoeae, que tornou-se uma consideração importante no direcionamento do tratamento empírico. Porém o aumento da resistência da N. gonorrhoeae às fluoroquinolonas foi limitado a determinadas áreas geográficas e populações. China, Japão, Coréia, Filipinas, Cingapura e Vietnã têm as maiores taxas (46 a 92,5%), mas a Inglaterra, País de Gales, e Austrália têm taxas superiores a 5 por cento. Altas taxas também são encontrados na Califórnia e outras áreas dentro dos Estados Unidos.

Por conseguinte, as fluoroquinolonas não são recomendados para o tratamento da gonorréia nessas populações ou para casos adquiridos nas áreas endêmicas citadas. Consequentemente, as fluoroquinolonas não devem ser utilizadas para tratar a DIP em uma mulher que tenha procedido de uma área endêmica, tenha tido um parceiro de uma área endêmica, ou tido um parceiro do sexo masculino que também tenha se relacionado com homens desses locais.

Como existem vários esquemas preconizados, utilizando várias drogas diferentes, por via oral ou parenteral e tipos de tratamento ambulatorial, hospitalar ou mesmo cirúrgico, uma dúvida que pode surgir é qual terapia instituir em cada caso. Para auxiliar tal decisão, deve-se lembrar de alguns instrumentos para descobrir qual tratamente é o mais apropriado.

Pode-se estadiar a doença inflamatória pélvica em 4 estádios e, assim, iniciar o planejamento do tratamento (tabela 3):

672  500x400 estagios doenca inflamatoria pelvica Doença Inflamatória Pélvica

De modo geral, o tratamento ambulatorial é indicado para mulheres com doença leve, cujos exames não revelem sinais de pelviperitonite, que possam ingerir a medicação e que não tenham indicações de tratamento hospitalar.

O tratamento hospitalar geralmente está indicado quando:

  1. Não há resposta adequada ao tratamento ambulatorial em 72 horas.
  2. Não se pode excluir emergências cirúrgicas (como apendicite e abscesso tubo-ovariano roto).
  3. Um abscesso tubo-ovariano é diagnosticado.
  4. Paciente está gestante.
  5. Paciente apresenta estado geral ruim, náuseas e vômitos ou febre.
  6. Paciente apresenta sinais de peritonite.
  7. Há imunocomprometimento (HIV-positivas com níveis baixos de CD4, mulheres em uso de imunossupressores ou na presença de quadros debilitantes).
  8. Tolerância ou a adesão ao tratamento é baixa.

As intervenções terapêuticas cirúrgicas estão indicadas em caso de:

  1. Presença de massa pélvica que não diminui ou aumenta durante a terapia.
  2. Presença de abscesso de fundo-de-saco de Douglas.
  3. Falha do tratamento clínico (nos casos mais graves ou de resposta inadequada, deve-se avaliar a necessidade de associar outro antibiótico e também pensar na possibilidade de tromboflebite pélvica associada, embora seja rara),
  4. Presença de hemoperitônio.
  5. Suspeita de rotura de abscesso tubo-ovariano.

Quanto à terapêutica de adolescentes, o CDC preconiza que os mesmos critérios utilizados para mulheres adultas sejam adotados. Mulheres jovens com DIP aguda leve à moderada tem resultados semelhantes com tratamento ambulatorial ou hospitalar, e a resposta clínica à terapia ambulatorial é similar em pacientes jovens ou mais velhas.

1. Escolha da via e dos esquemas de antimicrobianos:

a. Tratamento oral:

Esse tratamento é indicado para pacientes ambulatoriais com DIP aguda leve a moderada, pois nesses casos os resultados clínicos em pacientes tratadas por via oral ou parenteral são similares. Caso as pacientes não respondam bem a esse tratamento dentro de 72 horas, devem ser reavaliadas para confirmar o diagnóstico e decidir se a terapia parenteral será iniciada.

I. Esquemas recomendados:

Ceftriaxone (250 mg, IM, em dose única).

+ Doxiciclina (100 mg, VO, 2 vezes ao dia, durante 14 dias).

Com ou sem Metronidazol (500 mg, VO, 2 vezes ao dia, durante 14 dias).

ou

Cefoxitina (2 g, em uma dose única).

+ Probenecid (1 g, VO, administrada concurrentemente em uma dose única).

+ Doxiciclina (100 mg, VO, 2 vezes ao dia, por 14 dias).

Com ou sem Metronidazol (500 mg, VO, 2 vezes ao dia, durante 14 dias).

ou

Outras cefalosporinas de terceira geração (e.g., ceftizoxime, cefotaxime).

+ Doxiciclina (100 mg, VO, 2 vezes ao dia, por 14 dias).

Com ou sem Metronidazol (500 mg, VO, 2 vezes ao dia, durante 14 dias).

A escolha entre as cefolosporinas é obscura, embora saiba-se que a cefoxitina apresente melhor cobertura contra os anaeróbios e ceftriaxone contra N. gonorrhoeae. Contudo, as cefalosporinas recomendadas têm limitações teóricas na cobertura dos anaeróbios, por isso é requerida a adição de metronidazol ao esquema, além do fato desse antimicrobiano apresentar efetividade contra a vaginose bacteriana, frequentemente relacionada à DIP.

II. Esquemas orais alternativos:

Em um ensaio clínico, a amoxicillina/clavulanato e doxiciclina foram efetivos juntos em obter resposta clínica em curto prazo. Contudo, sintomas gastrointestinais podem limitar a adesão ao tratamento. Azitromicina tem demonstrado eficácia a curto-prazo em um ensaio clínico randomizado. Em outro estudo foi efetiva quando associada ao ceftriaxone (250 mg, IM, dose única + 1 g de azitromicina, VO, uma vez por semana, durante duas semanas). A adição de metronidazol pode ser considerada, pois os anaeróbios devem ser considerados na etiologia da DIP.

b. Tratamento parenteral:

Segundo os guidelines do CDC para tratamento de DST´s, em pacientes com DIP aguda leve a moderada, o tratamento oral ou parenteral parece ter eficácia clínica semelhante. Assim, a experiência clínica pode guiar a decisão a respeito da transição para a terapia oral, que pode ser iniciada dentro de 24-48 de melhora clínica. Em mulheres com abscesso tubo-ovariano, pelo menos 24 horas de observação direta (paciente hospitalizada) é recomendada.

A terapia parenteral pode ser descontinuada em 24 horas após a melhora clínica, mas a terapia oral com doxiciclina (100 mg, VO, duas vezes ao dia) deve continuar até completar 14 dias. Quando abscesso tubo-ovariano está presente, clindamicina ou metronidazol associados à doxiciclina podem ser usados para continuar a terapia, pois esse esquema tem cobertura mais efetiva dos anaeróbios, em comparação com a doxiciclina sozinha.

I. Esquema recomendado A:

Cefotetan (2 g, IV, de 12 em 12 horas) ou Cefoxitina (2 g, IV, de 6 em 6 horas).

+ Doxiciclina (100 mg, VO ou IV, de 12 em 12 horas).

II. Esquema recomendado B:

Clindamicina (900 mg, IV, de 8 em 8 horas).

+ Gentamicina (dose de carga de 2 mg/kg de peso, IV ou IM, seguido de dose de manutenção de 1,5 mg/kg, de 8 em 8 horas). Dose única diária de 3–5 mg/kg pode substituir.

III. Esquemas alternativos:

Ampicillina/Sulbactam (3 g, IV, de 6 em 6 horas).

+ Doxiciclina (100 mg, VO ou IV, de 12 em 12 horas).

Tal regime é efetivo contra C. trachomatis, N. gonorrhoeae e anaeróbios em mulheres com abscesso tubo-ovariano.

Observação: a doxiciclina venosa é muito dolorosa, pode desencadear flebite e tem biodisponibilidade semelhante à via oral, por isso deve ser preferido o uso da doxiciclina oral.

2. Tratamento cirúrgico:

A laparotomia ou videolaparoscopia devem ser o mais conservadoras possível. Recomenda-se a drenagem de abscessos, a lavagem da cavidade peritoneal e a coleta de material para culturas. Ambos os procedimentos tem suas recomendações e vantagens próprias, como exposto a seguir.

A videolaparoscopia está recomendada quando não há resposta ao tratamento parenteral após 72 horas e em casos de dúvida diagnóstica, quando as condições clínicas da paciente permitirem essa abordagem. A videolaparoscopia pode diagnosticar e estadiar a DIP por meio da visualização da cavidade peritoneal, proporciona a coleta de material para exames microbiológicos. Além disso, possibilita a lavagem da cavidade peritoneal, retirando patógenos, debris teciduais e material necrótico, diminuindo o comprometimento à longo prazo das estruturas reprodutivas e a formação de aderências. Também permite aspirar exsudatos presentes na cavidade peritoneal e romper as aderências existentes.

A laparotomia está indicada em casos de emergência quando há instabilidade hemodinâmica (e.g., rotura de abscesso tubo-ovariano).

Seguimento:

As pacientes tratadas ambulatorialmente devem ser reavaliadas em 72 horas, pois normalmente mostram melhora clínica (diminuição da febre, redução da sensibilidade abdominal e da dor à mobilização do útero, anexos e cérvice) após três dias do inicio do tratamento. Quando não há melhora dos sintomas após esse período, comumente é necessária hospitalização da paciente e realização de exames complementares adicionais para investigação diagnóstica e/ou intervenção cirúrgica.

No caso das pacientes hospitalizadas, essas devem ser reexaminadas em 24 a 48 horas. Caso não haja melhora clínica, a intervenção cirúrgica por videolaparoscopia deve ser cogitada. A possibilidade de tromboflebite pélvica não pode ser ignorada.

Todas as pacientes devem ser reavaliadas a cada três meses no primeiro ano após a DIP. O CDC ainda propõe o rastreamento para gonococo e clamídia após 4 a 6 semanas do tratamento nas pacientes com documentação bacteriológica ou sorológica desses microorganismos. Mulheres com infecção por gonococo ou clamídia documentada têm maior risco de apresentar reinfecção após seis meses de tratamento, por isso é recomendado repetir os exames de rastreamento nessas pacientes. É importante ressaltar que o teste para HIV deve ser oferecido a todas as pacientes com DIP aguda diagnosticada.

Manejo dos parceiros:

A avaliação e o tratamento dos parceiros são de extrema importância devido ao risco de reinfecção da paciente e à grande probabilidade do parceiro apresentar infecção ureteral gonocócica ou clamidial.

Os parceiros sexuais de mulheres com DIP devem ser examinados e tratados se tiverem tido contato sexual com elas nos 60 dias que precederam o início dos sintomas da paciente. Se o último contato sexual da paciente tiver ocorrido há mais de 60 dias antes do surgimento dos sintomas, o último parceiro sexual deve ser avaliado.

O CDC não especifica o tratamento dos parceiros, mas informa que estes devem ser tratados empiricamente com esquemas efetivos para ambos os patógenos mais comuns (gonococo e clamídia), independentemente da etiologia da DIP ou do patógeno isolado na paciente infectada. Já o Manual de Controle das DST do Ministério da Saúde preconiza que todos os parceiros devem ser tratados com Azitromicina (1 g, VO, dose única) associada a Ciprofloxacina (500 mg, VO, dose única). As pacientes e seus parceiros devem ser instruídos a se absterem de relações sexuais até terminar o tratamento.

Prevenção:

A prevenção das infecções do trato genital em homens e mulheres é de extrema importância pelo fato da DIP apresentar muitas complicações e diversos impactos sobre a saúde emocional, global e reprodutiva das pacientes, além dos grandes custos que gera ao sistema de saúde.

Algumas medidas podem ser tomadas para o controle da doença:

  1. Realizar screening em mulheres com risco de infecções do trato genital inferior transmitidas sexualmente.
  2. Rastreamento dos casos assintomáticos.
  3. Educação sexua: objetiva a prevenção primária por meio de mudanças comportamentais.
  4. Diagnóstico e tratamento precoce e eficaz dos casos.
  5. No cenário nacional, a melhor definição dos casos e geração de índices mais fidedignos de incidência e prevalência.

Considerações especiais:

1. Gravidez:

Pelos altos risco de morbidade materna e de parto pré-termo, mulheres grávidas com suspeita de DIP devem ser hospitalizadas e tratadas com antibióticos via parenteral.

2. Infecção por HIV:

Diferenças nas manifestações clínicas entre pacientes infectadas por HIV e HIV-negativas não foram bem descritas. Porém sabe-se que as mulheres com DIP infectadas pelo HIV tem maior probabilidade de necessitarem de intervenção cirúrgica, embora a sintomatologia seja semelhante ao grupo não infectado, exceto pela maior chance de apresentarem abscesso tubo-ovariano.

Ambos os grupos de pacientes respondem igualmente bem aos esquemas padrões de antibióticos orais e parenterais. Mulheres infectadas pelo HIV tem maiores índices de infecção concomitante por M. hominis, cândida, streptococcos e HPV, além de mais anormalidades citológicas relacionadas ao HPV.

3. Dispositivos Intra-Uterinos:

Os dispositivos intra-uterinos (DIU) estão entre os fatores de risco para DIP, contudo o risco associado ao uso do DIU é principalmente confinado às primeiras 3 semanas da inserção e é pequeno após esse período. São insuficientes as evidências para sustentar a recomendação da remoção do DIU em pacientes diagnosticadas com DIP aguda.

Autora: Gabriella Bastos de Castro.

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